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English |
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Inscription en ligne - étape 1 de 3
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| 1. Identification (* = requis) |
| Prénom : * |
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| Nom : * |
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| Sexe : * |
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| Adresse : * |
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| Ville : * |
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| Province/État : * |
ou si autre
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| Pays : * |
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| Code postal/Zip : * |
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| Téléphone : * |
( )
-
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| Télécopieur : |
( )
-
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| Courriel : * |
Note : Il vous faut une adresse électronique valide afin d'effectuer votre paiement.
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| Âge : * |
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| Date de naissance : * |
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| 2. Catégorie * |
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3. Numéro de licence de coureur
(Une licence internationale est obligatoire pour les coureurs venant de l'extérieur du Canada.) |
| Numéro de licence : |
(Laissez le champ vide si vous n'avez pas de numéro de licence)
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| UCI ID (si connu) : |
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| Procurez une licence d'événement : |
** Coureurs du Québec seulement:
http://www.coupedesameriques.com/site2007/form/licence_fr.pdf.
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4. Méthode de paiement
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(Afin d'effectuer un paiement par carte de crédit ou par chèque, veuillez
fournir votre numéro de carte de crédit par télécopieur, par appel téléphonique,
ou par la poste.)
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| 5. Droits d'inscription
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Inscription régulière
(avant le 22 juin 2007) |
Inscription tardive
(à partir du 22 juin 2007) |
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105 $ CAD /
95 $ USD
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125 $ CAD /
110 $ USD
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Choisissez votre devise pour obtenir le montant total* |
| Montant Total : |
$
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Aucun remboursement. |
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| 6. Reconnaissance de risques |
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Je, soussigné, reconnais que la pratique du cyclisme lors d'une épreuve de compétition
comporte l'existence de dangers et risques réels de blessures et d‚accidents. Je déclare
connaître la nature et l'étendue de ces dangers et de ces risques, et j'accepte librement
et volontairement de les courir. Je déclare enfin avoir pris connaissance des règlements
de sécurité et des règles de participation à la Coupe des Amériques/Championnat maîtres
Nord Américain sur route et j'accepte de m'y conformer.
J'ai lu, compris et accepte la reconnaissance de risque
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