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English |
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Inscription en ligne - étape 1 de 3
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| 1. Identification (* = requis) |
| Prénom : * |
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| Nom : * |
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| Sexe : * |
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| Adresse : * |
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| Ville : * |
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| Province/État : * |
ou si autre
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| Pays : * |
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| Code postal/Zip : * |
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| Téléphone : * |
( )
-
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| Télécopieur : |
( )
-
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| Courriel : * |
Note : Il vous faut une adresse électronique valide afin d'effectuer votre paiement.
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| Âge : * |
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| Date de naissance : * |
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| 2. Catégorie * |
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3. Numéro de licence de coureur
(Une licence internationale est obligatoire pour les coureurs venant de l'extérieur du Canada ou des États-Unis) |
| Numéro de licence : |
(Laissez le champ vide si vous n'avez pas de numéro de licence)
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| UCI ID (si connu) : |
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Procurez-vous une licence d'événement :
Conditions |
** Coureurs du Canada ou des États-Unis seulement:
http://www.coupedesameriques.com/site2008/pdf/licence_fr.pdf.
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4. Méthode de paiement
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(Afin d'effectuer un paiement par carte de crédit ou par chèque, veuillez
fournir votre numéro de carte de crédit par télécopieur, par appel téléphonique,
ou par la poste.)
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| 5. Droits d'inscription
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Inscription régulière
(avant le 27 juin 2008) |
Inscription tardive
(à partir du 27 juin 2008) |
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115 $ CAD /
115 $ USD
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135 $ CAD /
135 $ USD
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Choisissez votre devise pour obtenir le montant total* |
| Montant Total : |
$
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| 6. Reconnaissance de risques |
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Je, soussigné, reconnais que la pratique du cyclisme lors d'une épreuve de compétition
comporte l'existence de dangers et risques réels de blessures et d‚accidents. Je déclare
connaître la nature et l'étendue de ces dangers et de ces risques, et j'accepte librement
et volontairement de les courir. Je déclare enfin avoir pris connaissance des règlements
de sécurité et des règles de participation à la Coupe des Amériques/Championnat maîtres
Nord Américain sur route et j'accepte de m'y conformer.
J'ai lu, compris et accepte la reconnaissance de risque
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